様式第7号(第8条関係)
　重　　　　　　　　　重度心身障がい者等医療費助成申請書

年　　月　　日　　

　　松茂町長　　　　殿

(申請者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　重度心身障がい者等に対する医療費の助成に関する条例施行規則第8条の規定に基づき、重度心身障がい者等医療費を助成されるよう関係書類を添えて申請します。	
　	重度心身障がい者等医療費助成申請額　　　　　　一金　　　　　　　　　円也	　	
	受療年月	年　　　　月分　　		
	受給者	受給者証記号番号	重　徳―
　第　　　　　号	加入医療保険	被保険者(組合員)名	　		
		氏名	　		保険証記号番号	　		
		生年月日	年　月　日		保険者名	　		
　	
助成額算定欄	
　	本人支払額	－	附加給付額	円	＝	助成額	　	
	円		療養費支給額	円		円		
　　　　　年　　月　　日

取扱者　　　　　　　　印　　	
　注　1　医療機関等が発行された領収書を添付してください。
　　　2　治療用装具等について保険給付のある場合には「療養費支給済証明書」を添付してください。

様式第7号(別添1)
　重　　　　　　　　　　療養費支給済証明書	
被保険者(組合員)名	　	勤務先	　	
保険証記号番号	　	同上所在地	　	
保険者名	　	保険者所在地	　	
支給内訳	
受療者	　	診療月	年　　月分	
　	総額	支給額	対象月	支給年月日	備考	
療養費	円	円	年　月分	年　月　日　	　	
給付内容	治療材料、看護料、移送費、その他
　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　上記のとおり支給したことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
(証明者)　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　　	
　注　1　この証明書は、町へ請求する重度心身障がい者等医療費助成申請書の添付書類です。
　　　2　この証明書は保険者において証明のうえ被保険者の事業所を経由するか、又は直接被保険者に交付してください。

様式第7号(別添2)
　　　重　　　　　　領収書(重度心身障がい者等医療費助成用)

　徳島県
	
療養者名	　	診療月	年　　月　　日	
領収金額	一金	
ア	上記金額のうち、保険医療で認められた医療費の本人支払額	一金	　	
イ	アのうち、公費負担医療の適用により、本人が支払うべきとされた金額	更生、育成、療育結核、精神、その他	一金	
　	
　	年　　　月　　　日　　　	　	
　	医療機関の所在地及び名称　　　　

開設者氏名　　　　　　　　　　印	　	
　	
　注　1　この領収書は、重度心身障がい者等医療費助成申請書の添付書類です。(収入印紙は不要)
　　　2　上記領収書欄には、医療機関等に支払った現金総額を記入して下さい。したがって、保険医療で認められない料金も含みます。
　　　3　ア欄の金額には、保険医療で認められないベッドの差額料金や金(金位14カラット未満の合金)使用の歯科の補てつ料金等は含まれませんのでご留意下さい。
　　　4　イ欄は、公費負担医療の適用された場合に該当する医療の種類に○をつけ、医療機関に本人が支払うべきものと決定され、かつ実際に支払った金額を記入してください。
　　　　　なお、「更生」は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(以下「障害者総合支援法」という。)による自立支援医療(更生医療)
　　　　　　　　「育成」は、障害者総合支援法による自立支援医療(育成医療)
　　　　　　　　「療育」は、児童福祉法による療育医療
　　　　　　　　「結核」は、感染症法(結核)による適正医療、入院
　　　　　　　　「精神」は、精神保健法による措置入院、障害者総合支援法による自立支援医療(精神通院医療)のことです。