様式第11号(第3条、別表第1関係)
証明書	介護を要する2級
身体障がい者重用	
申請者住所	郡　　　　　　　　町	
申請者氏名	　	年齢	歳	性別	　	障
がい等級	級	
医師の診断	　　次の1から7まで及びアからオまでについて裏面を参照の上、該当するものに○を付けてください。	
	1　両眼の視力の和が0.02のもの
2　両上肢の機能の著しい障がいを有するもの
3　両上肢の全ての指を欠くもの
4　両下肢の機能の著しい障がいを有するもの
5　体幹の機能障がいにより坐位又は起立位を保つことが困難なもの
6　体幹の機能障がいにより立ち上がることが困難なもの
7　前各号に掲げるもののほか、身体障害者障害程度等級表の2級に該当する者であって、その障害に長期にわたる安静を必要とする傷病が加わり前各号と同程度以上と認められる状態であるもの	　3か月以上にわたって、次のそれぞれの日常生活の動作について2分の1以上を他の介助によらなければ自らでできないもの

　　ア　食事
　　イ　入浴
　　ウ　排便
　　エ　衣服の着脱
　　オ　室内外の移動

　注　上記の動作は補装具を装着しない場合における状態によってください。ただし、視覚障がい者を除く。	
	　　　　　年　　月　　日
病院又は診療所の名称　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　印　　	
民生委員の意見	(日常生活の状況について記入してください。)	
	　　　　　年　　月　　日
民生委員　氏名　　　　　　　　印　　	
　注　太枠内は申請者で記入してください。

注意
　　1　この証明書は、重度心身障がい者等医療費の助成対象者を認定するためのものです。
　　2　医師の証明(診断)は、次によってください。
　　　(1)　「医師の診断」左欄について
　　　　ア　「1～6」各号は、身体障害者障害程度等級表の2級の全てではなく、その一部について掲げたものです。
　　　　イ　「7」号に該当する者は、次の「1)～6)」までに掲げる障がいを有する者であって、原則として3か月以上にわたって安静を必要とする症状が継続すると確認(診断)される傷病が加わり「1～6」各号と同程度以上と認められる状態であるものをいいます。
　　　　　　傷病例　(心臓、じん臓、呼吸器、肝臓、血液疾患及び負傷等)
　　　　　1)　両眼の視力の和が0.03及び0.04のもの
　　　　　2)　両耳の聴力損失がそれぞれ90デシベル以上のもの
　　　　　3)　1上肢を上腕の2分の1以上で欠くもの
　　　　　4)　1上肢の機能を全廃したもの
　　　　　5)　両下肢を下腿の2分の1以上で欠くもの
　　　　　6)　2以上の重複する障がいがあって、身体障害者障害程度等級表の2級に該当しているもの
　　　(2)　「医師の診断」右欄について
　　　　　「3か月以上にわたって、次のそれぞれの日常生活の動作について2分の1以上を他の介助によらなければ自らでできないもの」の判断基準は、次の各欄の1～3のいずれかに該当するものをいいます。

ア　食事	1　箸が使えない
2　自力で食べるが3分の1以上こぼす
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	エ　衣服の着脱	1　ひもは解けるが結べない
2　一部介助すれば脱げる(着れる)
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	
イ　入浴	1　タオルが絞れない
2　浴槽の出入りに介助がいる
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの			
		オ　室内外の移動	1　手を引いてもらい(肩にもたれて)移動する
2　手すりつきの階段が上れない又は下りられない
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの	
ウ　排便	1　便所(便器)へ行けるが紙が使えない
2　介助されて便所(便器)へ行く
3　上記の障がいと同程度以上と認められるもの