様式第12号(第3条、別表第2関係)

所得制限対象者課税調査書(ひとり親家庭の父母等用)
ひとり親家庭等医療費対象者	ふりがな
氏名
生年月日　　　　　年　　月　　日	居住地(住所)	
配偶者	氏名	住所	
①　扶養義務者	氏名
対象者との続柄	住所	
所得状況
扶養親族等控除	受給者の所得状況	配偶者の所得状況	①の扶養義務者の所得状況	
②　生計同一配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数)	人(　　人)	人(　　人)	人(　　人)	
③　前年の所得額	円	円	円	
④　控除	雑損	円	円	円	
	医療費	円	円	円	
	社会保険料	円	　	※　円	　	※　円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	
	障がい者(特別障がい者を除く)である生計同一配偶者及び扶養親族の合計数	人	※

円	人	※

円	人	※

円	
	特別障がい者である生計同一配偶者及び扶養親族の合計数	人	※

円	人	※

円	人	※

円	
	障がい者・特別障がい者・老年者・寡婦・勤労学生の別	障、特障

老、寡、勤	※

円	障、特障

老、寡、勤	※	障、特障

老、寡、勤	※

円	
	地方税法附則第6条第2項又は租税特別措置法の一部を改正する法律(昭和47年法律第14号)附則第8条の免除に係る所得税	　	　	　	
	本年の災害・医療費	円	※　円	円	※　円	円	※　円	
※　控除後の所得額	円	円	円	
※　審査	　	　	　	
○　この調査書は、ひとり親家庭等医療費受給者認定申請書に添付するものです。
○　※印の欄は、記入しないでください。