様式第1号(第2条、第3条関係)
年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)

　松茂町長　　　　様	
　	申請者	ふりがな
営業所名及び所在地	電話(　　　)　　　　　　　　	　	
		ふりがな
代表者氏名	　	印	　		
	責任技術者氏名	　		
	責任技術者登録番号	　		
　代表者の氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。

〔添付書類〕
　1　松茂町公共下水道条例第6条第3項第1号に規定する書類(様式第2号)
　2　住民票の写し又は外国人登録原票記載事項証明書(個人)
　3　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
　5　責任技術者証の写し
　6　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第4号)
　7　指定の更新の場合は、指定工事店証	

　(注)　指定の更新の場合には、「営業所名」は「指定工事店名(商号)」と読み替える。