様式第2号(第2条、第9条関係)

誓約書

　下水道排水設備工事指定工事店申請者及びその役員は、松茂町下水道条例第7条第1項第4号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　　松茂町長　　　　様	
　(注)　新規指定の場合以外は、「営業所名」は「指定工事店名(商号)」と、「営業所所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。