様式第5号(第5条関係)
年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事店証

松茂町長　　　　　　　　　　印　

　以下の者を、松茂町公共下水道条例第5条の規定により、松茂町公共下水道排水設備指定工事店として、指定する。	
　	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　　　　号	　	
	　指定工事店名(商号)及び所在地	　		
	代表者氏名	　		
	指定の有効期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日