様式第6号(第6条関係)
年　　月　　日　　

下水道排水設備工事指定工事店証書換え交付申請書

　松茂町長　　　　様	
　	申請書	指定(登録)番号	第　　　　　　　　　　　　　　号	　	
		ふりがな
指定工事店名(商号)及び所在地	電話　　(　　　)　　　　　　　　		
		ふりがな
代表者氏名	　	印	　		
		変更の内容及び理由		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
〔添付書類〕
　1　指定工事店証。ただし、指定工事店変更届出書(様式第8号)に添付した場合は不要
　2　変更の事実を証する書類