様式第8号(第9条関係)

年　　月　　日　　

下水道排水設備工事指定工事店変更届出書

　松茂町長　　　　様
指定(登録)番号　　　第　　　　　　号　
指定工事店(商号)　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
　	異動事項	新	旧	　	
	ふりがな
指定工事店名(商号)	　	　		
	添付書類	1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
2　指定工事店証		
	指定工事店所在地	電話　　(　　)　　	電話　　(　　)　　		
	添付書類	1　住民票の写し又は外国人登録原票記載事項証明書(個人)
2　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第3号)
4　指定工事店証		
	ふりがな
代表者氏名	　	　		
	添付書類	1　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人)
2　指定工事店証		
	役員	変更　　　有・無		
	添付書類	1　登記事項証明書
2　松茂町公共下水道条例第6条第3項第1号に規定する書類(様式第2号)		
	責任技術者氏名	　	　		
	添付書類	責任技術者証の写し		
　	

　(注)　指定工事店証の記載事項の変更がある場合には、同時に同証の書換え交付申請が必要となるものである。