様式第5号(第13条関係)
子　　子どもはぐくみ医療療養費請求書

年　　月　　日　
　松茂町長　　　　殿

(請求者)　住所　松茂町　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　―　　　　―　　　　

　松茂町子どもはぐくみ医療費の助成に関する条例施行規則の規定に基づき子どもはぐくみ医療療養費としてつぎのとおり請求します。	
　	子どもはぐくみ医療療養費請求額	一金　　　　　　　　　　　円也	　	
	受療区分	入院・外来・食事・コルセット等		
	受療年月	年　　　　月　分　		
	受療者	受給者証番号	　	加入保険	被保険者名	　		
		氏名	　		保険証記号番号	　		
		生年月日	年　　月　　日		保険者名	　		
　助成算定額	
　	一部負担金額	－	附加給付額	円	＝	助成決定額	　	
	円		療養費支給額	円		円		
　	
　一金
　上記請求による子どもはぐくみ医療療養費を領収しました。
　　　　　年　　月　　日
　松茂町長　　　　殿
氏名　　　　　　　　　　　　	
　上記請求による子ども医療療養費を下記の預金口座に振込を依頼します。	
　	口座振替先	銀行　　　　　支店	当・普	番号	　	
　	
注　1　医療機関等で発行された領収書を添付して下さい。
　　2　治療用装具等について保険給付のある場合には「療養費支給証明書」を添付してください。