様式第35号
第　　　号
年　月　日

個人情報保護審査会　御中

(実施機関)

諮　　問　　書
(利用停止決定等)

　個人情報の保護に関する法律第101条の規定による利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

(別紙)
1　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
2　審査請求に係る利用停止決定等

　(利用停止決定等の種類)
　□利用停止決定
　□不利用停止決定	(1)　利用停止決定等の日付、記号番号

(2)　利用停止決定等をした者

(3)　利用停止決定等の概要	
3　審査請求	(1)　審査請求日

(2)　審査請求人

(3)　審査請求の趣旨	
4　諮問の理由		
5　参加人等		
6　添付書類等	①　保有個人情報利用停止請求書(写し)
②　保有個人情報の利用停止をする旨の決定について(通知)(写し)又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について(通知)(写し)
③　審査請求書(写し)
④　理由説明書
⑤　その他参考資料	
7　担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等		
(注１)　 ２の「(利用停止決定等の種類)」については、該当する利用停止決定等の□を
チェックすること。
(注２)　 ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(注３)   ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第102条第２項又は第103条の規定による利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
　　　　なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。