様式第１号（第７条、第８条関係）
	受給者証番号	　	
注　上欄は、記入しないこと。

　子どもはぐくみ医療費受給者証交付申請書

　　　年　　　月　　日　
　　
松茂町長　　殿	
　　　　　　　　　　　　　	住所　松茂町
申請者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

	　　　　　　	
電話　　　　　－　　　　　－　
（ 父 ・ 母 ）　	
子ども	ふりがな	　	男女の別	男・女	
	氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日　	
加入保険	記号番号	保険者名	
	　	　	
	所在地	付加給付の給付基準	
	　	　	
主として生計を維持する親権者　(続柄　父　・　母　・　　　　　)	
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　	
氏名	　
　			
職業		扶養親族数	　　　　　　　　人	
勤務先	
(電話 　　－　　－　   )　	
　　　　　　配　偶　者		
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　	
氏名	　			
　注　お子様の健康保険証の写しを添付してください。