様式第２号（第８条関係）
		子　　子どもはぐくみ医療費受給者証	
	医療機関の方へ				
		公費負担番号	0歳～３歳未満		
	から　　　　　　　　　まで				３歳～１８歳に達する年度末		
	０歳～３歳未満の期間	入院→１月ごと　１医療機関ごと　一部自己負担なし				３歳～１８歳に達する年度末		
		通院→１月ごと　１医療機関ごと　一部自己負担なし			受給者番号		
	から　　　　　　　　　まで					
	３歳～１８歳に達する年度末	入院→１月ごと　１医療機関ごと　一部自己負担なし			住所		
		通院→１月ごと　１医療機関ごと　一部自己負担なし					
		受給者	氏名		
	１　この証を持参している方は、子どもはぐくみ医療費助成事業の給付対象者です。入院時食事療養費の自己負担金（標準負担額）を除く医療保険の自己負担分が松茂町から助成されます。

２　この証を持参している方については、入院時食事療養費の自己負担金（標準負担額）を領収し、それ以外の医療保険自己負担分については、徳島県国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金徳島支部へ請求手続きをしてください。						
					生年月日		
				子ども	氏名		
					生年月日		
				有効期間	から
まで	
				松茂町長　　　　	

			
			受給者のみなさんへ		
			
１　この証は、徳島県内の保険医療機関等で医療保険の自己負担分（入院時食事療養費分を除く。）を支払わないで受診することができる証ですから大切に保持してください。

２　保険医療機関等で診療を受ける場合は、個人番号カード又は被保険者証（又は組合員証）にこの証を添えて必ず窓口に提出してください。

３　有効期間を経過したり、その他受給資格を失ったときは、この証を使用できませんので、速やかに町長に返還してください。また、この証を破ったり、汚したり、又は紛失したときは、再交付を受けてください。

４　氏名、居住地及び保険証の内容等に変更があったときは、１４日以内に町長にその旨を届け出てください。