介護保険関係の各種申請書様式

公開日 2022年03月30日

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※令和4年4月1日から要介護認定・要支援認定申請書等に「医療保険者名」「医療保険者被保険者番号」等の記載欄が追加されました。なお、被用者保険(組合健保、協会けんぽなど)や職域国保(建設国保など)に加入されている方については、保険者において、医療保険被保険者番号等を確認することができないため、必ずこの欄を記入してください。

 

 各種申請書様式

■   介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)[PDF:152KB]

■ 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF:143KB]

■ 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDF:336KB]

■ 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDF:264KB]

■ 委任状(介護保険用)[PDF:79.4KB]

■ 介護保険被保険者証等再交付申請書[PDF:88.3KB]

■ 閲覧申請書[PDF:101KB]

■ 交付申請書[PDF:117KB]

■ 請求実績取り下げ申立書[XLSX:13.6KB]

お問い合わせ

長寿社会課
TEL:088-699-2190

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